WZÓR 

 

 

miejscowość, data 

 

Imię i nazwisko konsumenta Adres zamieszkania 

 

nazwa i adres przedsiębiorcy  

 

 

Oświadczenie o odstąpieniu od umowy 

 

Ja/My(*) niniejszym informuję/informujemy(*) o moim/naszym odstąpieniu od umowy sprzedaży następujących rzeczy(*)/o świadczenie następującej usługi(*). 

 

Data odbioru Towaru (ów): (data odbioru zamówienia od przewoźnika) 

 

Proszę/prosimy(*)  o zwrot środków na niżej podany numer rachunku bankowego: 

 

 

 

 

 

podpis konsumenta 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 (*) Niepotrzebne skreślić.